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Erstattung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel

Sehr geehrte Damen, (Einen Ansprechpartner finden Sie ggf. in der Kassenliste)
sehr geehrte Herren,

ich habe nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel in der Apotheke gekauft, die mir von einem Arzt verordnet wurden. (Bei Familienangehörigen, bitte die Namen eintragen)

Die originale Apothekenrechnung und das Privatrezept erhalten Sie in der Anlage. Bitte überweisen Sie den Betrag auf mein Konto.

(ggf. Kontoverbindung angeben, wenn Ihre Krankenkasse über diese noch nicht verfügt)

Sollten Sie noch weitere Informationen benötigen, dann stehe ich Ihnen jederzeit für Auskünfte zur Verfügung.

Für Ihre Bemühungen bedanke ich mich im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

(Name und Unterschrift)

Anlage