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Erstattung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel

Sehr geehrte Damen, (Einen Ansprechpartner finden Sie ggf. in der Kassenliste)
sehr geehrte Herren,

ich beabsichtige, (ggf. die Namen von Mitversicherten aufführen) Ärztlich verordnete, nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel, in der Apotheke zu kaufen.

Bitte teilen Sie mir mit, ob Sie die Kosten für die nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel übernehmen. Dabei handelt es sich um folgende Arzneimittel: (Bitte die Arzneimittel aufführen)

Falls nicht, bitte ich um Prüfung einer Einzelfallentscheidung.

Sollten Sie noch weitere Informationen benötigen, dann stehe ich Ihnen jederzeit für Auskünfte zur Verfügung.

Für Ihre Bemühungen bedanke ich mich im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

(Name und Unterschrift)