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Grippeschutzimpfung

Sehr geehrte Damen, (Einen Ansprechpartner finden Sie ggf. in der Kassenliste)
sehr geehrte Herren,

ich beabsichtige mich, (ggf. die Namen von Mitversicherten aufführen) gegen Grippe impfen zu lassen.

Bitte teilen Sie mir mit, ob Sie die Kosten für die Grippeschutzimpfung übernehmen. 

Falls nicht, bitte ich um Prüfung einer Einzelfallentscheidung.

Sollten Sie noch weitere Informationen benötigen, dann stehe ich Ihnen jederzeit für Auskünfte zur Verfügung.

Für Ihre Bemühungen bedanke ich mich im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

Name und Unterschrift