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HPV Schutzimpfung

Sehr geehrte Damen, (Einen Ansprechpartner finden Sie ggf. in der Kassenliste)
sehr geehrte Herren,

ich beabsichtigen mich gegen HPV (Humane Papillomviren) impfen zu lassen. Ich bin XX Jahre alt.

Bitte teilen Sie mir mit, ob Sie die Kosten für die HPV Schutzimpfung übernehmen. 

Falls nicht, bitte ich um Prüfung einer Einzelfallentscheidung.

Sollten Sie noch weitere Informationen benötigen, dann stehe ich Ihnen jederzeit für Auskünfte zur Verfügung.

Für Ihre Bemühungen bedanke ich mich im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

Name und Unterschrift

Anlage